医院暴力防治小组负责人:如何快速评估病患是否有暴力倾向?

2020-06-19 1W访问

连续两日发生两起病患攻击事件,似乎精神疾病患者又成了众矢之的,我得先澄清一件事情,精神病患并不可怕,经过良好的治疗,并不会对他人、对自己造成伤害。可怕的是我们社会的态度,越是污名化,生病的患者越不愿意就医,往往进到精神医疗时,已经是病症比较严重的时候了。

「早期发现、早期治疗」效果最佳,这是很基本的公卫概念,北风与太阳是古早人类的智慧,只有社会的开放与温暖,才有可能「早期发现、早期治疗」。

过去曾担任过医院的暴力防治小组负责人,简单跟各位说明一下如何快速评估个案与发生事件时应该如何处理。

如何快速评估病人是否有潜在的暴力倾向?

首先,在评估的部份,有简易可记的ABC:

医院暴力防治小组负责人:如何快速评估病患是否有暴力倾向? Photo Credit: 本文作者提供

A(Quick Assessment):患者有服药不规律、过去攻击的精神科病史、人事时地物不清楚、有倾向攻击他人的心理议题当然都是危险因子,但这是精神科就医比较容易取得的资料,在其他科别,其实就跟急诊的quick paddle look(看电极板)一样,若是看到患者有脸色潮红、多汗、呼吸急促、肌肉紧绷、瞳孔放大等生理徵兆,就要小心了。(有同业提到瞳孔放大看不看得出来,在这边没有要做神经学检查〔neurological examination〕、量大小,你只要看出有放大就好,如下图)

医院暴力防治小组负责人:如何快速评估病患是否有暴力倾向? Photo Credit: 本文作者提供

B(Behavioural indications):行为观察患者出现情绪激躁、极度焦虑、不间断地坐立难安、表现明显的愤怒、多疑,甚至毁损物品等就得特别注意,当然,若是在过程中,患者出现明显沉浸在精神症状,例如喃喃自语无法理会外界事物、或是对空比划却越来越激动,也是一样得提高警觉。

C(Coversation):患者自陈持有武器、过去曾经伤害过别人、威胁要伤害、使用毒品、提到精神症状影响、胁迫、命令的内容或是告诉你他已经受不了了,当然得要严肃对待。

但,这些评估跟ACLS(Advanced Cardiovascular Life Support,高级心脏救命术)一样,得需要有坚实的临床训练作为基础,就跟我现在也没啥信心插管成功一样,所以若是平常没患者让你这样练习(恭喜)。你也可以把太极拳全部都忘掉,在临床实务上,患者在你第一眼看到认为危险的时候,其实就是危险了,千万不要轻忽你的直觉,很多医疗人员当服务业久了,就会有压抑自己本能的习惯,fight or flight在我们基因里面运作几万年了,相信它。

如何面对与处理?

接下来,是处理的部份,也是一样有ABC:

医院暴力防治小组负责人:如何快速评估病患是否有暴力倾向? Photo Credit: 本文作者提供

Stage A:患者出现焦虑、寻求关注、坐立难安、要求协助等,这时还可以透过一对一会谈技巧好好跟患者坐下来谈,试着解决患者的问题。

Stage B:患者已经出现讲话大声、愤怒、咒骂、说明时不断插话、準备攻击、叫喊、威胁、拒绝引导、丢掷物品时,就得要团队处理,数人为一组协同出现,给病患选择(例如安静等候、离开现场、暂时隔离等)。

Stage C:患者已经出现自伤伤人、破坏物品等行为,这时就得要準备请安保人员与医疗人员一起进行隔离约束了。

但在其他医疗场域不会有精神科的隔离约束设施设备人员,因此,在Stage B跟C的时候,其他科别有几件事情可以做,我的建议如下:

在诊疗空间的规划上,很多科别不比精神科,但一定要预留脱逃的路径(也要经常演练),跟可以短暂形成安全空间的设备,真的跑不掉,你也可以诊间锁起来,藉由强力磁锁、防爆门等设备,暂时隔绝危险,等候优势人力到来(很多诊所设计都是开放轻隔间,就没办法预防这种事情)

在遇到危险的时候,若有相关的设计,Stage B跟C就可以分别这样做。

Stage B:冷静地跟患者说:「我很乐意为您服务,但需要你情绪冷静,先给我一些时间」,眼神或手势示意其他人员按下警民连线,退到相对安全的空间,等候支援人力的到场。

Stage C:当患者已经自伤伤人或破坏物品了,经由平时规划「全员脱逃」或「部份脱逃」的路径离开当场,叫警察来处理。

另外,警民连线、监视器加上明显标示、地方民代/法界/警界的匾额、巡逻箱、警语都有社会约束(social restraint)的效果。

这两个案子都是持有利刃,俗语说得好「一吋短、一吋险」,在近距离的时候,利刃的杀伤力比枪枝还可怕,一旦被刺伤重要部位,有时候连装叶克膜的机会都没有,一旦看到对方手持利刃,切莫接近对方,若是真的被对方欺近,手边又无其他可供格挡的物品,缩头用手护住头颈,快速离开当场,还有机会保命。

(事发之后,我看到很多电击棒跟防狼喷雾器的贴文,这两种物品也是短距离的,你拿这个去面对持有利刃的对象等于是叫你用峨嵋刺跟鱼肠剑对打,别逗了好呗;至于拿东西丢掷对方,可能是战国策看太多,荆轲最后是被秦皇剑砍中才停下来的,有时候丢掷物品万一没有下一步的反击策略,只会激怒对方,再强调一次,看到手持利刃的个案,快闪,别迟疑)

千万不要想像自己是叶问可以一个打十个,对岸最近很多武术大师被挑战的影片可以参考,真发生事情,先求保命再求帮助他人。

这几年,精神疾病患者医疗的样态越来越複杂,但医疗费用始终难以成长,一方面当然是国家经济跟过去共业使然,投入心理卫生的资源实在太少,另一方面也是健保分配的问题,精神科还是被当作盲肠科看待。晚近中枢神经用药进步很快速、心理治疗人力更充沛了,精神科医师能做的事情其实多了很多,若精神科老是因为怕影响「点值」、「核删」、还是用原先的老药或没办法进行合併生理、心理、社会整合性的治疗计画,患者因为污名化、害怕药物副作用拒绝或不规则就医,最后影响到的还是社会安全啊。